Inschrijfformulier

Hartelijk dank voor uw verzoek tot inschrijving bij onze praktijk!

Graag wijzen wij u op het volgende:

1. Wilt u een kopie van een identiteitsbewijs (paspoort of rijbewijs) bij de assistente inleveren?   Graag van zowel voor- als achterzijde! Dit is nodig om uw inschrijving compleet te maken.

2. Wij nodigen u van harte uit om een afspraak te maken voor een kennismakingsgesprek. Dit geeft u de gelegenheid om een indruk te krijgen van onze werkwijze en geeft ons ook de kans om in te schatten of wij kunnen voldoen aan uw verwachtingen van een huisartspraktijk. 


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening